Mot clé
Remboursement des frais médicaux

Saisi d'un appel contre un jugement ayant déclaré irrecevable une action en exécution d'un contrat d'assurance santé, la cour d'appel de commerce se prononce sur l'opposabilité de conditions générales postérieures à la souscription. Le tribunal de commerce avait rejeté la demande de l'assuré au motif d'un défaut de production des pièces justificatives des dépenses médicales.

En appel, l'assureur et l'établissement bancaire invoquaient une clause compromissoire et une exclusion de garantie figurant dans des conditions générales établies deux ans après la conclusion du contrat initial. La cour écarte ces moyens en retenant que de telles conditions générales ne peuvent être appliquées rétroactivement et sont donc inopposables à l'assuré.

Constatant l'inexécution des obligations de l'assureur, la cour fait droit à la demande de l'assuré et prononce la résolution du contrat en application de l'article 259 du dahir des obligations et des contrats. Le jugement est par conséquent infirmé, la cour condamnant l'assureur au remboursement des frais médicaux et à l'allocation de dommages et intérêts.

Saisi d'un appel principal et d'un appel incident relatifs à l'exécution d'un contrat d'assurance maladie, la cour d'appel de commerce était amenée à se prononcer sur un jugement ayant condamné l'assureur à prendre en charge les frais médicaux exposés sur le territoire national, tout en rejetant la demande de couverture des soins prodigués à l'étranger. L'assuré appelant principal soutenait que la couverture internationale de sa police l'exemptait d'une autorisation préalable pour des soins à l'étranger, tandis que l'assureur, par son appel incident, invoquait la mauvaise foi de l'assuré lors de la souscription et le non-respect de la procédure d'accord préalable pour l'ensemble des soins. La cour écarte le moyen tiré de la fausse déclaration intentionnelle, retenant, au vu du rapport d'expertise judiciaire, que l'affection pouvait survenir soudainement sans symptômes préalables, ce qui exclut la preuve de l'antériorité de la connaissance du risque par l'assuré. Elle juge également que l'urgence médicale justifiait la dérogation à l'obligation d'obtenir un accord préalable pour les soins réalisés au Maroc, l'assureur ayant par ailleurs accepté l'adhésion sans exiger d'examen médical liminaire. En revanche, la cour retient que la prise en charge des soins à l'étranger demeure subordonnée à une autorisation préalable de l'assureur, nonobstant la portée internationale de la police, et à la démonstration de l'indisponibilité du traitement sur le territoire national, conditions non remplies. En conséquence, la cour rejette les deux appels et confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions.

Viole l'article 2 du dahir du 2 octobre 1984 relatif à l’indemnisation des victimes d’accidents causés par des véhicules terrestres à moteur, la cour d'appel qui, pour fixer le montant des frais médicaux et chirurgicaux dus à une victime, alloue la somme correspondant aux factures d'un établissement hospitalier situé à l'étranger, alors qu'il lui incombait de déterminer le montant de ces frais sur la base des tarifs applicables au Maroc pour des soins de même nature.

Viole l'article 3 du dahir du 2 octobre 1984 relatif à l’indemnisation des victimes d’accidents causés par des véhicules terrestres à moteur, la cour d'appel qui, dans le cadre du recours subrogatoire de l'assureur de l'employeur contre le tiers responsable d'un accident de la circulation constituant également un accident du travail, omet d'inclure dans le calcul de l'indemnisation due à l'assureur le montant des frais médicaux que celui-ci a exposés pour le compte de la victime et dont il est en droit de réclamer le remboursement.