Mot clé
Urgence médicale

Saisi d'un appel principal et d'un appel incident relatifs à l'exécution d'un contrat d'assurance maladie, la cour d'appel de commerce était amenée à se prononcer sur un jugement ayant condamné l'assureur à prendre en charge les frais médicaux exposés sur le territoire national, tout en rejetant la demande de couverture des soins prodigués à l'étranger. L'assuré appelant principal soutenait que la couverture internationale de sa police l'exemptait d'une autorisation préalable pour des soins à l'étranger, tandis que l'assureur, par son appel incident, invoquait la mauvaise foi de l'assuré lors de la souscription et le non-respect de la procédure d'accord préalable pour l'ensemble des soins. La cour écarte le moyen tiré de la fausse déclaration intentionnelle, retenant, au vu du rapport d'expertise judiciaire, que l'affection pouvait survenir soudainement sans symptômes préalables, ce qui exclut la preuve de l'antériorité de la connaissance du risque par l'assuré. Elle juge également que l'urgence médicale justifiait la dérogation à l'obligation d'obtenir un accord préalable pour les soins réalisés au Maroc, l'assureur ayant par ailleurs accepté l'adhésion sans exiger d'examen médical liminaire. En revanche, la cour retient que la prise en charge des soins à l'étranger demeure subordonnée à une autorisation préalable de l'assureur, nonobstant la portée internationale de la police, et à la démonstration de l'indisponibilité du traitement sur le territoire national, conditions non remplies. En conséquence, la cour rejette les deux appels et confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions.

La cour d'appel de commerce juge que l'assureur ne peut opposer l'exclusion de garantie pour maladie chronique lorsque la police d'assurance voyage couvre, en termes généraux, toutes les situations médicales d'urgence. Le tribunal de commerce avait condamné l'assureur au paiement du plafond de garantie, mais rejeté la demande de l'assurée en dommages-intérêts pour retard dans l'exécution. En appel, l'assureur invoquait la déchéance du droit à garantie pour déclaration tardive du sinistre et, subsidiairement, le caractère non contractuel du risque, l'hospitalisation résultant selon lui d'une pathologie préexistante exclue de la couverture. La cour écarte le moyen tiré de la tardiveté, relevant des échanges de courriels que l'assureur avait été informé du sinistre dans les délais et avait accusé réception de la déclaration. Sur le fond, elle retient que la police, ne spécifiant aucune exclusion relative à l'état de santé antérieur de l'assurée, doit couvrir l'hospitalisation dès lors que celle-ci a été provoquée par un événement soudain et imprévu, à savoir une chute, et non par un traitement programmé. Au visa de l'article 230 du code des obligations et des contrats, la cour rappelle que l'assureur est tenu par son engagement. S'agissant de l'appel incident de l'assurée, la cour considère que l'allocation des intérêts légaux répare suffisamment le préjudice né du retard de paiement, et qu'accorder un dédommagement supplémentaire constituerait un cumul d'indemnisations pour un même préjudice. Le jugement entrepris est en conséquence confirmé en toutes ses dispositions.